改进日本医疗体系
日本希望以适中的价格为本国公民提供上乘的医疗服务，为此亟需一剂良方。
表面看来，日本的医疗体系似乎很完善。全体日本国民都可享受国民健康保险 (NHI) 计划所提供的服务。一直以来，日本公民就是世界上健康水平最高的人群，寿命超过了其他任何国家的民众。日本的婴儿死亡率很低，在各种公共健康指标方面，日本的表现也颇为出色，但其医疗开支却一直都低于其他大多数发达国家。
然而，表面情况可能误导。我们的研究显示，与许多其他国家类似，日本的医疗体系一直都承受着沉重的压力，能否维持下去，尚属未知1。由于明显缺乏一种对从医生开始的各种医疗资源的有效配置方式，致使患者越来越难以在必要的时间和地点获得必要的医护服务。一个生动的例子是日本的急诊室，每年都有数以万计急需救治的病人无法得到急诊救治。此外，医疗质量也存在巨大的差异，所实施的许多成本控制措施实际上已经损害了这一体系的成本效益。
与此同时，人们对于医疗服务的需求还在不断增长。曾经有很长一段时间，日本人口保持着良好的健康状况，因此，自然减少了对医疗服务的需求。这在一定程度上源于其医疗体系控制之外的因素，如该国较为健康的传统饮食。不过，随着人们的饮食习惯逐渐向西方靠拢，肥胖症和糖尿病患者的比例也在升高。而迅速老龄化的人口更是令整个体系雪上加霜：日本公民中65岁以上者已达总人口的21%，到2050年，这个年龄组所占的比例可能会接近40%。此外，随着治疗方法的进步，治疗成本也水涨船高。医疗体系的筹资机制根本无法应付。
因此，日本必须迅速行动起来，以确保自身的医疗体系能够维持下去。日本必须在资金缺口扩大到难以弥补之前将其补足，同时制定更强有力的措施以控制医疗服务的供应和需求，还要转变激励机制，确保经济高效的高质量治疗方法得以推广。许多必要的措施能够同时解决多个问题，并有可能对其他国家也有指导意义。
日本面临的挑战
日本的医疗体系实行全民医保，整个网络由4,000多家公营和私营保险公司组成。这一体系有几项独有的特点，构成了目前日本医疗体系所面临的难题的根本原因所在。所有居民都必须拥有健康保险。保险覆盖的服务相当广泛，其中很多项目是大多数其他国家的医疗体系所没有的，就连一些从医学角度来看并无必要的治疗措施也在此列，例如，感冒药。
日本的医疗体系对于民众获得医疗服务几乎没有采取任何限制措施。大门是敞开的：任何时候，患者都可以自由选择任何基本医疗提供者或专家就诊，不必提供医学上有无必要性的证明，而且费用完全由保险支付。同时，日本在医疗服务提供方面也没有采取多少控制措施。医生可以在自己所选的任何地点执业，提供任何一个医学领域的服务，并根据所提供的服务获取报酬。而且，日本的医院大多数为私人所有，并没有什么中央调控措施。这些特性是导致日本难以为其医疗体系筹措必要的资金，难以控制供需并提供高质量医疗服务的重要原因。
为医疗体系提供资金
日本医疗体系正在变得越来越昂贵。根据最新的综合数据（2005年），NHI 计划的成本为33.1万亿日元（109亿美元），占日本 GDP 的6.6%2。我们的研究表明，到2020年，这一成本水平将达62.3万亿日元，相当于 GDP 的10.0%，而2035年更会达到93.6万亿日元，占 GDP 的13.5%。诚然，目前的成本尚低于国际标准，而且据预测，未来也只是增长到美国和欧洲一些国家曾经达到过的水平。但是，日本已经是 OECD3中负债最重的一个国家，加上其迅速老龄化的人口和停滞不前的经济，为医疗体系筹资无论如何都是一大挑战。
成本为何上升。四大因素导致了我们预计中的日本医疗支出的上升（图表1）。首先是医学技术的进步，表现为新疗法、新手术和新产品的推出，成本增长中有40%来源于此。日本的财富在不断增长，促使国民寻求更多医疗服务，这项因素又在成本增长中占去了26%。人口老龄化的影响则为18%。剩下的16%将来自治疗模式的转变，这取决于不同疾病流行程度的变化。
日本能够对这些因素施加的影响微乎其微。例如，人口老龄化是日本无力阻止的。推迟引入新技术，不但在医学方面不可取，在政治上也不受民众欢迎。除非现有融资机制发生变化，否则，医疗体系在2020年和2035年的收入不会超过43.1万亿日元和49.4万亿日元，将分别留下大约19.2万亿日元和44.2万亿日元的资金缺口。
令这一切更趋复杂的是，日本缺乏对于医疗资源配置的中央调控措施。没有任何机构或组织为医疗服务提供者制定清晰的目标，也没有任何机制促使他们在提供服务方面采取更加协调的做法。日本不仅缺乏相关的中央权威部门来约束医院的开业、扩建和停业，也没有任何中央机构负责监督高价医疗设备的采购。结果，日本的 CT、MRI 和 PET 扫描仪的人均占有量比其他发达国家高出三到四倍。遗憾的是，大多数此类设备都没有得到充分利用。
解决问题殊为不易。日本必须找出办法来增加注入医疗体系的资金，或提高这一体系的经济效益，或做到两者兼顾。日本医疗体系传统上依赖的三大资金来源是保费、医保共付款和政府补贴。与此同时，为了控制开支，日本多次降低支付给医生和医院的费用，并压低药品和设备的价格。借助这些手段，日本将医疗开支的年增长速度控制在2%以下，远低于西方同等发达国家的水平。但是，到某个时候，提高这些筹资机制的负担会让日本经济承受过于沉重的压力。
比如，如果日本像目前所讨论的那样，通过提高消费税来增加政府补贴，以应付预期中的医疗开支增长，那么，到了2035年，它就必须将税率上调至13%。然而，日本在1997年只是将消费税由3%提高至如今的5%，就引发了严重的经济衰退。同样地，保费一旦大幅攀升，日本的劳动力成本也会增加，竞争力也将随之受损。 而大幅提高医保共付款比例会让医疗保险这一概念变得名不副实，而目前共付比例已经达到了30%。
即使日本通过同时提高三大资金来源的供资力度来支付医疗体系的成本，它的经济仍有受损之虞。如果医保共付款比例上升到40%，则保费仍需提高8%至13%，消费税也得提高6%之多（图表2）。在当前的经济环境下，这样的选择并没有吸引力。但不管怎么说，日本必须拿出某种组合方案来提高几大来源提供的资金，以便应对医疗开支的增长。
日本已经多次削减支付给医生和医院的费用，并压低药品和设备的采购价格。这固然是一种方法，但终究不是长久之计。削减支付的费用对于降低医疗需求收效甚微，而价格也不能降得过低，否则，就会导致产品退市和服务质量下降。此外，日本在降低医疗费用时通常采取一刀切的方式。这种方式从政治角度看固然方便快捷，但并未将所提供服务的相对价值考虑在内，这样，就无法奖励最佳实践，也不能减少提供低效或低质医护服务的现象。
供需失衡
日本一方面超量供应某些医疗资源，而对另一些资源则存在着严重的过度利用和短缺现象4。日本国民每年人均就诊次数大约为14次，是其他发达国家的三倍。医保共付款的引入，乃至后来共付款比例的多次提高，对于降低就诊次数并没有起到多大作用。而且与其他发达国家相比，日本国民的平均住院时间要长出一到两倍。无论是人口数据、疾病严重程度还是其他医学因素，都无法解释日本和西方国家在就诊次数和住院时间方面的差异。
日本的医疗体系无意间从几个方面助长了过度利用的现象。首先，有证据表明，医生和医院为了补偿被降低的收费率，会采取增加服务的做法，之所以能够如此，是因为按服务收费的制度并没有从总体上限制医疗服务的供应。举例来说，日本医生每年的接诊次数差不多是其他发达国家同行的三倍（图表3）。
此外，日本的医生还可以针对每项服务单独收费，例如，检查病人、开具药方和抓药等等5。因此，这就无怪乎日本的患者领到的处方药比其他发达国家的患者要多。此外，由于日本的医疗体系并没有对服务的成本做出严格限制，这无形中就鼓励医院增加患者数量，并延长患者住院时间6。
不过，日本的大多数医院都是亏损经营，人们往往将其归咎为该体系的低收费标准，而这的确是导致亏损的一个因素。另一个原因则在于日本医疗体系支离破碎的局面：日本开设了过多的医院，而且大多数医院规模很小。以人均而论，日本的医院数量和住院人次是大多数其他发达国家的三倍，医院病床数量则是其四倍。我们在分析中发现，病床数量与平均住院时间之间存在着直接的关系：医院的空闲病床越多，病人的住院时间就越长。
虽然日本医院拥有过多的病床，但专科医师却十分稀缺。其中一个原因是，无论对于医生学习的研究生培训课程和专业，还是对于如何在各地区间配置医生资源，日本都没有采取任何规划和控制措施。另外，还有一个原因：医院糟糕的经济状况使其专科医师的薪酬远低于那些在私人诊所工作的同行，所以，很少有专科医师会一直留在医院度过他们的职业生涯。患者的高就诊率和超长的住院时间使医院专科医师短缺的现象更加恶化，这些专科医师不得不为大量患者进行诊治，而其中许多人其实并不需要他们的治疗。这样，能为真正需要的病人提供服务的专科医师就变得少之又少，这在急诊室显得尤其突出。日本之所以产生“急诊室危机”，并不是因为有大量患者寻求或需要急诊治疗，而是因为能够供职于急诊室的专科医师十分短缺。
医疗质量
既然医疗体系对医生和医院都缺乏控制，那么，医疗质量参差不齐也就不足为怪了。例如，胃癌是日本最常见的癌症，而吴港患者的五年存活率比东京患者低25%。我们可以从四个方面来解释这一差异。
首先，日本的医院网络支离破碎。研究反复证明，如果大部分手术由专门负责此项工作的医疗中心和医师来完成，将能取得更好的结果。日本的医院太多，而且很少能够达到所需的规模。例如，对于用来舒通梗塞动脉的经皮冠状动脉介入 (PCI) 手术，日本的医院平均每年只进行107例。这一数字仅为美国心脏协会和美国心脏病学会建议的手术数量的一半，所以，不足以取得良好的结果。而在其他发达国家，每家医院每年完成的 PCI 手术为381至775例。此外，日本大多数医院规模较小，还意味着它们缺少重症监护室和其他专门科室。例如，日本绝大多数医院都没有开设肿瘤科，而是由多个不同的部门提供针对癌症的治疗7。
其次，日本的资格鉴定标准过于薄弱。医生一旦获得行医执照，便具备了终身行医资格，并不需要办理执照续签手续或进行资格重新鉴定。日本并没有中央机构来监督医生所接受的培训质量以及颁发专业行医执照的标准。在大多数情况下，这些标准比其他发达国家宽松得多。
第三，该体系缺乏相应的激励措施来改进医疗质量。日本基本没有用于评估医院绩效的机制安排；例如，日本并未系统地收集治疗或效果数据，因此，无法实施按绩效计费计划等能够推广最佳医疗实践的机制。同样，医院或医生无从比较彼此的治疗效果，患者在选择就诊地点时也不能对各个医疗提供者加以对比。
最后，迟迟不能引入新的疗法会对治疗质量产生不利影响。专科医师为应付工作而疲于奔命，很难抽身参加临床实验或研究其他新疗法。由于日本对医院的控制少之又少，因此并没有什么机制来要求医院在治疗方面采取改进措施。此外，负责新药品和新设备审批的机构人手不足，这往往使一些新疗法在美国和西欧获得审批和采用数年之后，才被引入日本或在日本广泛使用。
前行之路
要让一个重病缠身的医疗体系恢复活力殊非易事，政治现实往往会成为改革的绊脚石。然而，医疗事关生死，用僵硬的经济思维做出的决策不足为凭。日本有着很多独特之处，如果它能够取得进展，解决资金、供应、需求和质量等问题，那么，其改革的实质、以及它渡过前方危险水域的方法就值得希望进行医疗体制改革的其他国家密切关注。
改革的实质
为了弥补医疗体系的资金缺口，日本必须考虑采用一些全新的做法。可能的对策之一是：允许保险公司要求医疗服务提供者提供效果数据，并且采用有效的偿付方式来鼓励它们提高成本效益和提供更好的医护服务。另一种对策则是自愿支付方案，允许个人影响自己的医疗费用支出数额，即决定是自行用现金付款还是通过保单来预付。德国和瑞士采用了这种方案，它的依据是，有些人通常愿意支付比原先高得多的金额来获得医疗服务，以便享有基本承保范围之外的项目。我们的研究显示，如果在日本的医疗体系中增加自愿支付这一选项，那么，到2035年，资金缺口可能会缩小25%之多。
日本可以通过几条途径来增强对医疗服务供应的控制力度。借助于各种激励和控制措施，可以减少医院和床位的数量。例如，提供财务奖惩措施来鼓励医院（尤其是规模较小者）进行合并，或者鼓励其放弃对急性病的治疗，转而成为长期治疗、康复护理或临终关怀的提供者。同理，也可以采取货币激励措施和手术量目标来提高专业化程度，减少在手术量较小的医疗中心进行的高风险手术的数量。日本还应考虑转变按服务项目支付基本医疗费用的做法，因为这很难控制。例如，可以采用按人支付的方式, 医生每治疗一名患者，都会得到一笔固定数量的报酬。
最后，建立培养和认证专科医师的国家标准化体系，是解决日本专科医师短缺问题的一条至关重要的途径。在医生培训和全职行医两方面，均加强控制医生进入各个专业领域的情况以及他们在各个地区的分配。这些措施无疑会将国家的干预程度提高到一个新的水平。
在需求方面，也要对日本的医疗体系加强干预力度。初期的一些重要措施包括：更严格地限制保险覆盖范围内的服务，以避免医学上并无必要的服务项目；强制要求根据患者的病情诊断按固定价位计费，以减少患者的住院时间。为了鼓励保险公司积极参与其中，该体系可以让这些公司相互竞争，这就提供了一种激励机制，促使它们深入学习特定手术的专业知识，从改革中获得财务收益。它们可以获得相应的权力来调整支付方式，拒绝支付在医学上并无必要，或者经济效益未达到最低要求的服务。
整个计划的另一项措施是提高医院对于医生的吸引力；任何解决方案都应该包括提高医生的工资和薪酬水平，尤其是那些在急诊室提供服务的医生。此外，日本的医疗体系可能还需要设立两个独立的监管机构：一个负责监督医院，要求它们定期报告所提供的治疗服务和取得的效果；另一个则负责监督医生的培训计划，提高资格鉴定标准。
改革步骤
在日本，大家对于医疗体系中存在的问题已经达到很高的共识，但对于应该采取何种措施或从何处入手，却很少有人能够达成一致意见。要想取得丰硕的成果，首先应当邀请一些有名望的医生，提供充裕的资金，让他们负责从全国的角度全面审视医疗体系，以设立清晰的目标。英国国家健康中心就是采用这种方法，完成了从对长期积累的问题议而不决到制定具体行动计划来减少问题的转变。
然后，改革者应当找到并实施一些可以快速见效的改进措施，也就是说，在短期内对运营状况做出一些改进，产生立竿见影的示范性收效，这样就能为整个改革工作争取越来越多的支持，尤其是那些需要进行很长时间，或者在政治方面存在争议的改革措施。目前已经出现了一些成功的案例。例如，有几个地区通过采取一些相对简单的措施，包括电话诊疗服务并配以公共教育活动，大幅降低了急诊室的利用率。改革可以分阶段进行；没有必要毕其功于一役。
各个阶段也不必一次完成。在改革的过程中，绝不能寄望于通过走捷径来解决问题，例如，对医生的收费作出一刀切式的规定，或者降低药品的价格将是改革过程中的重要环节。一些替代方案需要对目前的做法做出重大改变。例如，按绩效支付可以奖励提供优质治疗服务的医生，而惩罚那些治疗不到位或不够高效的医生；通过强制使用替代药物或非专利药品参考定价来推广非专利药品的使用，从而腾出更多资金来研究通常成本较高的新型创新疗法8。要采取这些措施，需要进行大量沟通工作，以便向人们解释这些改革的内容及其必要性。
日本面临着一个似曾相识的恶疾：无力为公民提供价格适中的高质量医疗服务。不过，通过做出合理的选择，日本可以在控制医疗体系成本的同时，保证公民能够充分享受医疗服务，保持医疗质量，并因此成为其他国家效仿的楷模
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